Una persona entra cojeando a una consulta de acupuntura. Le duele mucho el tobillo, ni siquiera se le puede tocar. Es un dolor que ya dura semanas y no se deja influenciar por calmantes ni ningún otro tratamiento. Como es habitual en las lesiones traumáticas, el enfermo sale muy aliviado; vuelve contento a la segunda sesión a pesar de que el dolor persiste. Ya puede apoyar el pie en el suelo. Se confirma la sospecha que ya se intuía por las características del dolor -candente, constante, extremadamente sensible al tacto, refractario a los fármacos y que ha empeorado en las semanas de evolución-, los cambios de coloración de la piel y el sudor localizado: es el síndrome de la distrofia simpático refleja.
Aunque en los últimos años se ve con frecuencia, no es una afección nueva, sino que es considerado el mismo mal que se encuentra descrito en el s. XIX sobre las heridas de guerra.
Primero se le denominó dolor candente, después causalgia (si bien ésta suele afectar a la planta del pie y la palma de la mano). También es difícil distinguir la DSR de la enfermedad de Sudeck, que también consiste en cambios óseos y musculares, pero que afecta sobre todo a mujeres de edad, y del síndrome de Steinbrocker (rigidez gradual y debilidad del hombro y de la mano), o del más frecuente síndrome hombro-mano, (dolor y rigidez en el hombro y el brazo después de un ataque al corazón). También recibía el nombre de distrofia postraumática menor o mayor, distrofia neurovascular refleja, algoneurodistrofia. Por todo esto, en 1994 se consiguió agrupar todas estas neuropatías en dos apartados:
- los dolores neuropáticos crónicos dependientes del simpático, como la distrofia simpático refleja todavía bajo otro nombre: síndrome del dolor regional complejo tipo I.
- mientras que el tipo II agrupa los dolores regionales independientes del sistema simpático.
Las primeras descripciones del dolor candente fueron en la retaguardia de los campos de batalla del s. XIX; se relacionaba con los impactos de proyectil de gran velocidad, balas o metralla, que dejaban un dolor intenso que persistía una vez curadas las heridas.
Es una neuropatía del sistema nervioso autónomo, en la que el sistema simpático enviaría al cerebro señales erróneas, provocando alteraciones del flujo sanguíneo que acaba afectando los nervios, la piel, los músculos, los vasos sanguíneos y los huesos. Es como si la reacción del cuerpo a una situación de emergencia se hubiese detenido en la primera fase, en la que los vasos de la piel se contraen, minimizando así los riesgos de hemorragia y desviando la sangre hacia los músculos con el fin de provocar la reacción adecuada: huida o contraataque. Es una especie de ataque de pánico localizado, reacción que normalmente no va más allá de unos pocos minutos, pero que en el caso de la distrofia el nervio simpático continúa activo y ocasiona, a la larga, una atrofia de la piel y espasmos de los vasos sanguíneos.
La distrofia simpático refleja suele presentarse cerca de una lesión traumática, que puede ser una herida, una luxación, una fractura, una intervención quirúrgica, a veces una herida casi imperceptible -una astilla en el dedo-, a veces ni siquiera se tiene memoria de que haya habido trauma alguno. Sea como fuere, la intensidad del dolor y la impotencia funcional son siempre desproporcionados a la importancia de la lesión.
Las mujeres suelen acusar este mal más que no los hombres. Acostumbra a presentar-se entre los 40 y los 60 años, si bien se está extendiendo y afecta también a jóvenes y adolescentes.
Aunque puede afectar cualquier parte del cuerpo, lo más frecuente es que se localice en el pie o en la mano. Durante los primeros meses, la piel puede estar caliente o fría al tacto, roja, brillante; el vello y las uñas crecen con rapidez, la parte afecta puede transpirar o mostrar actividad pilomotora (carne de gallina). Más tarde, aumenta el dolor en cualquier movimiento; la piel es hipersensible, fría y azulada, o a veces a clapas; las uñas se rompen y el juego de la articulación es muy limitado. A pesar de que con el tiempo el dolor puede disminuir, el mal continúa haciendo estragos: la piel está tensa y seca, los músculos se atrofian, los huesos se ablandan y la articulación se vuelve rígida.
Además del dolor, los enfermos tienen especial dificultad en el momento de iniciar el movimiento, dificultad que aumenta después del bloqueo simpático (que se cree debida a la desaparición de la rigidez muscular). A veces, cuando hay poco dolor, esta dificultad de empezar el movimiento puede ser el síntoma más notorio. A veces hay una sensación de estiramiento interno, quizás debido a un aumento del tono muscular.
Los signos más característicos de esta distrofia son el rápido crecimiento de las uñas y una hinchazón muy delimitada en la superficie de la piel.
Es un mal que no se deja objetivar; no hay ninguna prueba de laboratorio que lo detecte: los rayos X, el electromiograma y el TAC pueden ser normales. El registro de los cambios de temperatura, termograma, tampoco dan datos definitivos. EL diagnostico debe hacerse sobre todo por los síntomas y los signos clínicos, lo que hace que los enfermos deban a menudo peregrinar de médico a médico hasta que sea la propia evolución del mal la que traiga el diagnóstico. La importante incapacidad funcional en ausencia de lesiones objetivas hace que muchas veces estos enfermos sean etiquetados de emocionales, de enfermos imaginarios. Dado que la tecnología médica no detecta ninguna lesión que justifique la intensidad del dolor, queda abierta la posibilidad de que su dolor no sea real, que sea inventado, que puede ser a su vez, ahora sí, el origen de una intensa reacción emocional.
Los signos de la enfermedad son:
- Dolor constante, muy intenso (no se puede soportar ni el contacto con la ropa). Se localiza en una zona que ha sufrido un traumatismo, que puede ser leve o grave.
- Alteración de la circulación, por exceso o por defecto.
- Hinchazón con rigidez articular y limitación severa del movimiento.
- Espasmos musculares.
- Cambios tróficos en la piel y tejidos subyacentes.
- Aumento de la sudoración.
- Más tarde, osteoporosis y atrofia muscular.
A menudo el dolor permanece dos años o más, provocando cambios irreversibles en los huesos y en los músculos -a veces permanece para siempre. Puede extenderse a toda la extremidad o presentarse en la otra simétricamente. También puede presentarse en otra parte del cuerpo, relacionada siempre con un trauma previo.
El diagnóstico precoz es la condición para un tratamiento con éxito. Su objetivo es conseguir una evolución tan favorable como sea posible, hecho que estará en función de que el tratamiento sea tan adecuado como eficaz.
Hay que apuntar que, a veces, el mal evoluciona solo hacia la curación.
Como ha sido dicho anteriormente, la medicina china suele conseguir des de la primera sesión un notable alivio de la sensación dolorosa, que llega incluso a desaparecer, y encamina el mal, de una forma lenta pero manifiesta, hacia la recuperación de la función.
Otra ventaja de la acupuntura es que evita tratamientos más agresivos como los vasodilatadores, los betabloqueantes y, ante todo, la cortisona, inadecuada en tanto que no se trata de una inflamación y porque aumenta la osteoporosis. La infiltración local de un anestésico no acostumbra a suprimir el dolor y complica todavía más la recuperación. La interrupción quirúrgica o química del sistema nervioso simpático afectado -simpatectomia- puede eliminar el dolor pero también otras funciones, de modo que no es nada aconsejable.
Aparte del traumatismo, generalmente leve, se ha descrito también la distrofia simpático refleja cuando hay presión sobre un nervio, infección, cáncer, trastornos de la columna cervical, infarto cerebral, ataque al corazón (isquemias). Se está discutiendo si es de origen central o periférico.
La irreductibilidad de las lesiones y el hecho de que una vez superadas puedan aparecer en otras partes del cuerpo abren la cuestión de si se trata de una neuropatía periférica o de un trastorno de sistema nervioso central.
El Instituto Nacional de Trastornos neurológicos y Apoplejía (NINDS – National Institute of Neurological Disorders and Stroke), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) están investigando nuevos tratamientos con la aplicación de las más modernas tecnologías. Mientras tanto, la medicina más antigua del planeta ofrece un tratamiento que suele demostrar su eficacia inmediatamente después de la primera aplicación.
